区医疗保障局2022年改革工作总结

区医疗保障局2022年改革工作总结

一、改革工作推进情况


1.完善多层次医疗保障体系，防范因病致贫返贫。我区医疗保障制度体系日益完善，已建立起以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系。2022年全区户籍人口基本医疗保险参保率达99.92%,列全市第一，基本实现全民参保。群众医保待遇进一步提高，居民医保基层门诊报销比例达55%，统筹区政策范围内住院报销比例达75%。推动“慢病服务”共富班车，完善慢病门诊保障，慢病门诊统筹支付限额从1700元提高到2300元，城乡居民慢病门诊综合保障率从47.8%提升至62%左右，与城镇职工的保障差距不断缩小。精准落实医疗救助政策，政策范围内困难群众资助参保率及医疗救助政策落实率100%。持续实施城乡居民困难人员专项医疗救助，建立困难人员医疗费用年度个人支付封顶制，年度医疗费用个人负担超1万元以上的困难人员全部清零。全面推广“南XX健康保”，2022年全区投保34.07万人，投保率72.3%，列全市第一。正式上线国家医保信息平台，并顺利通过验收。


2.推进医保领域综合改革，提高基金使用绩效。不断深化辖区内医保支付方式改革，持续执行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式。抽调专家组建病案质量评估专家小组，开展区内医疗机构病案质量检查工作，全面有效评估医疗机构病案质量，加强住院按DRGs付费医保基金使用绩效。抓好集采药品耗材落地工作，所有产品均按期完成约定量，带量采购产品按时结算率100%，其它产品按时结算率68.69%，列全市第一。2022年1月1日起，执行全市统一的医疗服务价格和床位定价标准，进一步优化医院收支结构。推进基层医疗服务价格改革试点工作，2022年7月1日起，对全区公立基层医疗机构医疗服务价格进行调整，不断促进基层公立医疗机构健康可持续发展。


3.健全联动协同长效机制，夯实基金监管成效。加强与纪检监察、卫健、公安、市场监管等部门紧密联系，深入开展打击欺诈骗保专项治理，通过“双随机一公开”联合执法检查、第三方巡检等方式，实现区内定点医药机构检查全覆盖。在全市率先探索“医审协同”监管新模式，推动基金监管、审计监督“双管齐下”。引入第三方采用“大数据分析+核查”的方式，聚焦医保资金流向，对区内185家定点医药机构2020年1月至2021年12月期间医保基金使用情况开展全面审核，截至目前累计确认违规问题435个，追回医保违规费用93.48万元。在前期南浔桐乡同城同待遇试点基础上，与桐乡市医保局进一步深化合作，联合建立两地医保基金监管协作联动机制，推进医保基金区域内跨市监管，共同维护医保基金安全。


4.推进医保领域数字化改革，优化经办服务水平。正式上线国家医保信息平台，并顺利通过验收，全面融入了全国医保一体化大局。以医保服务智能化为切入口，大力推动“互联网+”医保经办服务模式创新，依托“浙里办”APP平台，拓展网上办、掌上办、视频办等服务，实现群众办理医保业务零跑腿。持续推进医保电子凭证激活应用推广工作，提高医保电子凭证使用率，目前已实现区内定点医疗机构和药店医保电子凭证覆盖率100%，辖区参保人员医保电子凭证申领激活率达85%以上。今年9月份，全区医疗机构医保电子凭证结算率达53.43%，列全市第一。通过事项再梳理、流程再改造、信息再完善，全力推进基本医保、大病保险、医疗救助、优抚对象住院、南XX健康保、精神病人免费用药等3+N“一站式”结算，切实方便群众办事。


二、下一步工作打算

1.不断完善政策，打造高质量待遇保障体系。实现参保扩面全覆盖，本区户籍人口基本医疗保险参保率保持在99.8%以上。坚持“尽力而为、量力而行”，不断完善多层次的医疗保障体系，稳步提升筹资标准和待遇水平，在缩小城乡差距、推动“扩中提低”、化解“因病致贫返贫”等方面发挥更大作用。加强对困难人员的动态监测，实现医保数字化精准救助。健全防范化解因病致贫返贫机制，精准落实医疗救助，确保政策范围内困难群众资助参保率及医疗救助政策落实率100%。强化城乡居民专项医疗救助兜底保障作用，将困难人员年度医疗费用个人负担控制在1万元以下，不断夯实共富基础。


2.积极探索实践，打造更高效医保管理体系。根据省市部署积极探索门诊按人头包干结合门诊病例分组（APG）支付方式改革，迭代升级住院 DRG 支付方式改革。建立健全与医保支付方式改革相匹配的绩效考核办法，进一步强化激励约束机制，提高基金使用绩效。科学评估基层医疗服务价格改革试点工作。继续强化药品耗材常态化监管，确保协议签订、产品回款及协议量按期完成，药品耗材按时结算率争取在县区排名第一。


3.强化监管水平，打造更严密基金监管体系。持续创新基金监管方式，进一步完善联动执法机制，推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果的协同运用，提高监管效能。联合卫健、市场监管部门常态化开展“双随机一公开”联合检查，深入推进“综合查一次”跨部门执法检查工作。巩固“医审协同”监管成效，持续开展“大数据+核查”工作。推进医共体医保行业自律示范点建设，进一步规范医疗服务行为。实施南浔桐乡跨区域协同监管，加强基金异地监管力度。保障医保基金平稳运行，支出增幅控制在10%以内。


4.提升经办能力，打造高质量医保服务体系。加强医保经办服务示范点建设，不断提升经办服务能力和水平。全面承接职工医保经办业务，实现医保服务更加均等可及，真正做优医保经办“15分钟服务圈”。加快推进医保移动支付建设，到2023年6月底，在全区范围内定点医疗机构实现移动支付应用全覆盖，医保移动支付率达30%以上。规范医保处方外配流程，推动医保处方流转平台在全区范围内所有定点医药机构落地实施。积极破解零星报销经办服务难题，缩短零星报销办理时限。深化长三角医保一体化建设，在南浔桐乡同城同待遇成功经验基础上，加强与吴江区的医保领域合作，实现参保人员跨省就诊直接联网刷卡结算，为参保人员提供更便捷的异地医保服务。






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