县医保局2022年度工作总结和2023年度工作计划

县医保局2022年度工作总结和2023年度工作计划

一、2022年工作情况


（一）医保民生工程有序推进。①基本医疗保险。应参保7.62万人，实际参保8.30万人，参保率为108.92%，特困人员、低保对象参加基本医疗保险0.3万人，重点救助对象基本医疗保险参保率100%。1-10月城乡居民政策范围内住院费用3905.55万元，医保基金支付2788.41万元，政策范围内住院费用报销比例71.40%；1-10月职工政策范围内住院费用1131.44万元，医保基金支付960.45万元，政策范围内住院费用报销比例84.89%；1-10月普通门诊基本医保政策范围内费用358.4万元，医保基金支付184.03万元，政策范围内费用报销比例51.35%。②大病保险。1-10月大病保险起付线以上合规费用881.92万元，大病保险支付金额564.02万元，合规费用报销比例为63.95%。③医疗救助。1-10月特困人员、低保对象起付线以上合规费用235.62万元，医疗救助支出金额189.19万元，医疗救助比例80.29%。


（二）基本医疗保险基金运行安全平稳，略有结余。①居民基本医疗保险。1-10月城乡居民基本医疗保险收入6737.86万元，支出4089.37万元，暂付款3673.38万元（其中因新系统医院、药店结算功能未完成，预付定点医疗机构2483.59万元）。累计结余5786.35万元。资金使用进度占当年收入的60.6%。②职工基本医疗保险。1-10月职工基本医疗保险统筹基金收入1948.3万元，个人账户基金收入1430.63万元，统筹基金支出640.81万元，个人账户基金支出330.18万元。暂付款1980.77万元（其中因新系统医院、药店结算功能未完成，预付定点医疗机构1775.67万元），暂收款317.08万元（其中因新系统未完善，未能划分统筹收入和个人收入，暂收职工收入317.08万元）。累计结余统筹基金3572.81万元，个人账户基金5748.84万元。


（三）强化常态化监管。对全县所有定点医药机构进行了全覆盖督查，通过交叉互评的方式，对县人民医院、县中医院各抽取50份住院病历（居民40份，职工10份）进行评审，通报存在的问题，并要求整改。


对医保重点领域突出问题,开展有《将与特殊慢性病患者申报病种无关的医疗费用纳入医保报销暨相关定点医疗机构“血液透析”专项检查》《基因检测相关医保基金使用行为专项检查》《医保限定支付药品疑点数据专项检查》《冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查整治工作》以及《定点医药机构医保违法违规行为专项治理抽查互查工作》等重点违法违规行为专项整治行动。共追回违规基金29.13万元，极大规范定点医疗机构执行医保政策行为，有力维护医保基金安全及参保人合法权益。


（四）建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。7月1日开始，全省统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，全面推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。我局精准配置职工医保个人账户，宣传好职工基本医疗保险门诊共济保障机制。截止10月31日，门诊共济享受1525人次，统筹支付168209.14元。


（五）继续加强新冠肺炎疫情防控四方责任。全面执行新冠疫情疫情病例诊治、核酸检测、疫苗接种等医保支持政策；落实单位疫情防控四方责任，安排专人做好包保小区人员摸排、政策宣传、防控动员等工作，积极参加渔亭高速路口、隔离点、核酸检测点等志愿服务。


积极落实职工基本医疗保险阶段性缓缴政策，助力企业纾困解难。自2022年8月起，对辖区内中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴3个月职工医保单位缴费部分，截止10月底目前参与缓缴单位226家， 缓缴金额151.97万元。


继续实施慢特病资格网上申办，慢性病证应办尽办。


（六）医药集采工作。①药品方面。截至目前药品共完成第二批次年32个品种，涉及16个品种，约定量为405969个单位，实际完成1043400个单位；第四批首年，第二批第一期续约，第五批首年，第三批次年，因疫情等原因少数未能完成，其余均已完成。第三批药品集采结余留用资金已下发给各医疗机构。②耗材方面。XX县人民医院骨科关节和心脏起搏器目录中约定量140个单位，实际采购量129个单位，骨科脊柱、人工晶体目录、冠脉扩张球囊、血液透析器约定量为4358个单位，实际采购量7706个单位；口腔种植牙（李丹诊所）相关填报工作正在有序进行。


（七）长三角一体化发展工作。①长三角地区医保异地就医结算。1-10月长三角地区异地就医住院直接结算803人次（预计全年950人次），医疗总费用 1601.51万元（预计全年1950万元），统筹支付金额724.32万元（预计全年870万元）；长三角地区职工异地门诊直接结算555人次（预计全年700人次），医保总费用18.65万元（预计全年25万元）。②长三角地区医保关系转移接续。1-10月共办理长三角地区医保关系转移59人次（预计全年70人次）。


（八）建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。2022年7月1日开始，全省正式统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，全面推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。截止10月31日，门诊共济享受1525人次，统筹支付168209.14元。


二、2023年工作计划


（一）加强党建引领，学习宣传贯彻好党的20大精神。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，原原本本、原汁原味、逐字逐句研读党的20大报告和党章，认真领悟党的20大提出的新思想新论断、作出的新部署新要求，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。


（二）完善公平适度的待遇保障机制。大力宣传推进2023年筹资工作，克服社保卡更新等带来的困难，完善我县城乡居民，机关企事业和灵活就业等群众参保基础数据，做到应保尽保，不落一人。在创优企业营商环境方面，主动为企业减负。


完善医保门诊待遇，促进防治结合。完善重大疫情医疗救治费用保障机制，强化医疗救助的托底能力,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息，推送给民政、乡村振兴等部门，及时跟进落实精准帮扶措施。


（三）健全严密有力的监管机制。构建多主体参与的监管体系,加强监管队伍建设,积极发挥社会力量在监管中的作用;以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。


加强对两定机构的信用和绩效考核，将信用评价和绩效考核结果与医保基金结算挂钩。


持续加强对专项检查整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。


（四）营造良好舆论氛围。加强医疗保障政策解读和宣传服务，采取多方式、多层面、多手段宣传，结合实际制定宣传方案，强化宣传医保政策工作力度，尤其是新调整的待遇享受方面政策，尽最大努力做到全员知晓、全员理解医保政策，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。积极时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。


（五）优化医保公共服务机制。加快建成统一高效的医保经办管理服务队伍和管理制度。抓好中国（安徽省）医疗保障信息平台使用,完善经办服务网络和规范。做好各类人群参保和医保关系跨区域转移接续，提升医保服务的便捷性、可及性和信息化水平。常态化核查核实参保单位职工和灵活就业人员参加职工基本医保（含生育）单位和个人缴费基数以及大病救助费用征缴，按现行政策准确掌握职工最低参保缴费基数和最高限额缴费基数，落实月征月享，规避失时漏（遗）征不享受医疗保障待遇风险。


持续做好长三角地区医保异地就医和费用结算服务工作。进一步完善参保人员到长三角地区异地就医住院转院、备案登记制度，及时妥善处理群众就医结算反馈的问题，确保参保人员异地住院、职工门诊等待遇结算各环节顺畅、便捷。及时受理参保地和长三角地区之间职工医保关系转移接续，做好个人账户资金转移、到账确认和登记入账工作。


继续做好集采药品政策宣传和服务保障工作。加强国家组织集采药品相关政策的宣传，督促各定点医疗机构在实际诊疗中做好政策解释，并优先使用集采药品。同时，医保局全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈市局请求协助处理。确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实体享受到政策优惠。


（六）提升经办工作人员业务能力。通过参加集训和自学方式，提升经办工作人员业务能力，完善“互联网+医保”平台服务规范化、流程化，努力提高办事效率，让群众享受到更加便捷贴心的医保服务。







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