木材加工厂触电事故调查报告

木材加工厂触电事故调查报告

2021年7月1日，XX市XX区XXXX木材加工厂发生一起触电事故，造成1人死亡。


事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，XX区人民政府于2021年7月6日成立了XX市XX区XXXX木材加工厂“7·1”事故调查组（以下简称“事故调查组”）,由区应急管理局、区经贸局、市公安局XX分局、区林业局、区总工会、区人社局和XX镇政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请XX区纪委监委机关和XX区检察院参与事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。


一、基本情况


（一）事故发生单位基本情况


1.事故发生在XX市XX区XXXX木材加工厂车间内。


2.XX市XX区XXXX木材加工厂（以下简称“XX木材厂”）位于XX市XX区XX镇新村十五队缸瓦村（永盛瓷厂），统一社会信用代码为
92451103MA5Q******，类型为个体工商户，经营者林春华，注册日期为2021年5月18日，经营范围为木材加工、木材销售。


3.林*华于2021年6月1日开始租用XX区XX镇新村十五队缸瓦村群众李*良的铁皮厂房（约800平方米）准备用作生产缝纫机毛坯台板的场所。事故发生前XX木材厂尚未进行生产经营，该厂仅林*华一人在厂内筹备设备安装事项，还没有其他生产工人。


4.经查，XX木材厂没有建立健全安全生产责任制，没有制定安全生产规章制度和相关操作规程；没有设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；没有安全生产资金投入；没有编制设备安装安全技术措施方案；没有对从业人员进行安全生产教育培训和技术交底；没有开展安全隐患排查治理工作并记录；没有为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。


5.2021年6月30日，XX木材厂需安装车间吸尘设备，林*华以200元/天的工钱雇佣附近工厂工人李*如安装吸尘设备。


（二）现场勘查和调查情况


1.李*如未取得特种作业资格证从事焊接作业，事故当天作业时脚穿拖鞋，未穿戴手套等劳动保护用品。


2.事故焊机为一台胜火牌ZX7-200逆变直流电弧焊机，使用电源电压为220V，尺寸为370*155*280（单位毫米）。


（三）事故现场图


二  、事故发生经过、救援及伤亡损失情况


（一）事故发生经过及救援情况


2021年 7月1日14时17分，林*华电话通知李*如到XX木材厂安装吸尘设备。15时，李*如进入XX木材厂车间一房间内，驾驶叉车将吸尘设备排气管架起后，使用焊机对该排气管进行焊接作业。当时，该房间内只有李*如一人在作业，林*华及其朋友李*平在30米开外的办公室内招待客人。16时40分，林*华走出办公室安排其他工作，回来途中看到李*如一人在车间房间内焊接排气管。17时05分，李*平走出办公室时，看到李*如躺在地上不动，回头叫办公室内人员过去查看。李*平等人拔掉焊机电源插头，轮流对李*如做心肺复苏，并拨打了120电话。后经赶到的120医生现场救治，李*如因电击伤已当场死亡。


（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况


事故造成1人死亡。死者李*如，男，37岁，身份证号码：452402198409******，住址：广西XX市XX区XX镇人。


这起事故共造成直接经济损失140万元。


三、事故原因分析和事故性质


（一）事故直接原因


李*如在必须使用个人防护用品的电焊作业中，没有穿戴防护手套和绝缘鞋，操作不当触电死亡，这是事故发生的直接原因。


（二）事故间接原因


1.李*如未取得焊接与热切割特种作业资格证，不掌握岗位安全操作技能，无证上岗从事焊接作业。


2.XX木材厂没有编制设备安装安全技术措施方案；没有安排焊接作业现场管理人员及安全监督人员；没有开展安全隐患排查治理工作；没有审查从业人员上岗资格；没有向从业人员告知工作岗位存在的危险因素和防范措施以及事故应急措施。


3.XX木材厂主要负责人没有履行安全生产管理职责。


（三）事故性质


事故调查组认定，XX市XX区XXXX木材加工厂“7·1”触电事故是一起企业主要负责人没有履行安全生产管理职责，作业人员安全意识淡薄、无证上岗作业造成的生产安全责任事故。


四、对事故责任人员、责任单位处理建议


（一）对责任人员的处理建议


1. 李*如，在XX木材厂内从事焊接作业人员，安全意识薄弱，无证上岗作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。


2.林*华，XX木材厂经营者（主要负责人），没有按照安全生产相关法律法规规定保证安全生产所必须的资金投入，未为从业人员配备劳动防护用品，未按规定建立安全生产规章制度、安全生产责任制、安全操作规程，未按规定对厂内作业人员进行安全教育培训，未按规定开展安全隐患排查治理工作，未履行主要负责人安全管理职责，对事故发生负有责任。建议由XX区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。


（二）对责任单位的处理建议


XX市XX区XXXX木材加工厂，未按规定在生产场所设置明显的安全警示标志；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训并保证从业人员具备必要的安全生产知识，对事故发生负有责任。建议由XX区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对该公司给予行政处罚。


（三）建议将该事故案卷移交公安机关进一步调查。


五、整改防范措施建议


（一）XX市XX区XXXX木材加工厂应立即开展全面的安全生产大检查，排查和整改事故隐患。要加强对外来作业人员的安全生产教育培训，督促其落实各项安全生产防护措施。要加强现场安全管理，及时消除安全事故隐患，防范责任事故发生。


（二）XX区林业局、XX镇政府要落实好行业管理、属地管理职责，将此事故及时向各自管理范围的企业进行通报，同时要求企业开展安全生产大检查，对安全生产管理环节缺失或没有落实主体责任的企业应责令限期整改，督促企业加强从业人员的安全生产教育培训，提高从业人员和管理人员的安全意识和素质，确保企业安全生产。








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