某县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

某县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案   

为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，根据《江西省医疗保障局 江西省公安厅 江西省卫生健康委员会 关于印发<江西省2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（赣医保发〔2021〕7号）的文件精神，决定今年在全县范围内开展以医保、公安、卫生健康部门联合打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利进行，特制定本实施方案。


一、总体要求


认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神,按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路,聚焦易发多发欺诈骗保行为,加强政策引导和部门联动,打响联合专项整治阻击战,在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。


二、目标任务


重点聚焦“假病人、假病情、假票据”(以下简称三假”)等欺诈骗保行为,开展打击欺诈骗保专项整治行动,覆盖全县所有定点医药机构,以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,进一步加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为。


（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享,加强欺诈骗保案件查处沟通协作,建立日常联络机制,及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法(试行)》要求，加强行刑衔接,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。


（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,及时曝光欺诈骗保典型案件,持续开展“以案释法”,让违法行为暴露在聚光灯下提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震慑氛围。


（三）树立一批先进典型。各定点医药机构开展欺诈骗保警示教育,主动落实自我管理主体责任,规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设,充分发挥行业协会作用,加强行业自律管理,推动定点医药机构履行行业自律公约,树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。


三、组织领导


本次专项行动医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位应结合实际联合其他相关部门,健全工作机制,确保联合整治效果。为加强对专项治理工作的组织领导，成立县专项治理领导小组，由县医保局局长陈群同志任组长，县公安局副政委汪进进同志、县卫生健康委员会副主任科员危向群任副组长，办公室设在县医保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，万浩同志任办公室主任。专项行动成员单位职责分工如下：


医保部门  负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规行为;


公安部门  负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查;


卫生健康部门  负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,依法处理医疗机构和相关人员的违法行为。


四、时间安排


按照省市统一部署,此次专项整治行动时限为2021年4月至2021年12月底。我县专项整治分为以下三个阶段


（一）动员部署阶段(2021年4月底前),召开全县医保基金监管专题工作会,传达学习贯彻全国医保基金监管专题工作电视电话会议精神,部署开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定《XX县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》,明确全县专项整治的目标任务和工作要求。


（二）具体实施阶段(2021年4月至11月底前)。各部门结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查日常稽核等工作,充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索,让欺诈骗保行为无处遁形.用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,综合运用司法、行政、协议等手段,加强综合监管、联合执法,依法依规严厉查处各类骗保、套保行为,并及时曝光,同时,要坚持示范引领,积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况,向省医疗保障局基金监管处报送、曝光。


（三）总结巩固阶段(2021年12月底前),及时梳理总结专项整治进展情况,注重总结提炼工作中的经验做法,在此基础上建立健全医保基金监管长效机制,切实巩固整治工作成果。


五、工作要求


（一）统一思想，提高认识。提高政治站位，高度重视本次打击欺诈骗保专项整治行动，认真贯彻本次行动的治理方案。及时抽调人员，为本次行动提供保障，协调解决工作中遇到的困难和问题，确保专项治理各项工作任务顺利完成。


（二）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头抓总作用，动员各方力量，组成多部门联合稽查组，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件，各成员单位要积极配合，指定专人参加专项整治行动。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成打击欺诈骗保专项整治行动小组合力。


（三）严格要求，确保实效。各部门要严格按照方案要求，采取有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从快从重查处，检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。


（四）强化宣传，营造氛围。各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规，不断强化定点医疗机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与保障医保基金安全。






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