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标题: 医保局2022年上半年工作总结及下半年工作计划 [打印本页]

作者: 公文学堂 时间: 2022-7-1 20:29
标题: 医保局2022年上半年工作总结及下半年工作计划

医保局2022年上半年工作总结及下半年工作计划

今年以来，XX市医保局在习新时代中国特色社会主义思想的指引下，认真贯彻落实中央及省、市决策部署，牢牢把握“打造全民安心医保城市”主基调，以推进数字化改革、高质量发展共同富裕示范区为主线，扎实做好“智慧医保”上线、示范点创建、市级统筹、“安心医保支付”等工作，持续巩固“医保基金安全生态圈”监管成效，有效提升经办服务水平，维护基金支付安全，推进医疗保障事业高质量发展。2022年4月，XX市医疗保险服务中心被评为首批浙江省省级医疗保障服务窗口示范点。现将上半年的主要工作情况汇报如下：

一、上半年工作总结

（一）建设政治医保，组织力量更凝聚

1.做好党建工作。以迎接党的二十大为主线，深入学习贯彻习新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。认真制定年度工作要点，领导班子扛牢“一岗双责”责任，全局干部签订廉洁自律承诺书，形成一级抓一级、层层抓落实的工作机制。

2.做好“立弃扬”专题教育整治活动。制订下发《开展“立信义弃陋习扬正气”专题教育整治活动方案》，重点对医疗领域失范行为开展专项整治。

3.落实“一法一条例”贯彻执法检查。根据统一部署，做好市人大常委会“一法一条例”贯彻执行情况检查，重点检查城乡居民基本医疗保险、大病保险和社会救助制度建设和落实情况。经检查汇报，市人大常委会检查组对我局相关工作给予高度肯定。

4.深入开展“三服务”工作。一是为减轻企业负担，支持市场主体健康平稳发展，积极对接税务等部门，第一时间落实企业职工医疗保险费用缓缴政策。二是聚焦优化医保领域营商环境，降低定点医药机构准入门槛，通过明确细化评估标准、畅通申请流程、规范评估程序等系列举措，实现医保定点准入常态化，进一步扩大医保定点覆盖面，促进医保服务延伸基层。截至目前，全市申报定点医药机构62家（含第二季度），已纳入协议定点管理24家，目前有序推进第二季度现场核查、评估等工作。三是以数字化改革为抓手，开展医保事项“不见面办”，推进“网上办”“掌上办”，极大方便企业、群众业务办理，做实防疫和经办“两头兼顾”。

（二）打造品质医保，医疗保障更精准

1.迭代升级安心医保支付。持续推进住院DRG、门诊APG付费改革，完成2021年度医疗费用清算工作。同时在2021年先行试点基础上，扩大PDPM支付医院覆盖面，规范病人出入院管理，提高住院结算周期，有效缓解长期康复病人“被出院”问题，迭代升级安心支付场景，助力打造全民安心医保城市。截至目前，已收治急性后期住院患者2684例，出院病例共计1526例,平均住院天数由改革前平均15天左右增至平均55.04天，最长达89天，成效明显。

2.落实药械带量采购工作。持续推进国家、省、市药械集中带量采购工作，合理引导使用中选产品，按时完成中选产品约定采购任务，减轻群众就医负担。截至6月中旬，已完成国家第三批（续）、第五批、第六批任务数，完成率分别为73%、104%、13%。

3.“两个100%”兜底保障工作。全面落实符合条件的困难群众资助参保率达到100%和医疗救助政策落实率达到100%。同时完善医疗救助政策，实施门诊医疗救助，提高门诊和住院年度救助限额，全面提升医疗救助服务水平。截至2022年1月，资助基本医保参保4908人，金额852.22万元；资助大病保险选缴4855人，金额145.2万元。医疗费用救助人数3329人，救助人次44186人次，救助金额317.39万元。

4.全面做实市级统筹。全面落实统一职工医保单位缴费比例和城乡居民医保财政补助标准，确保基金可持续。贯彻执行金华市统一医疗服务价格，逐步理顺比价关系，进一步优化医院收支结构。助推金华市生育保险政策统一，积极落实三孩生育政策落地实施。

5.完成新型冠状病毒核酸检测费用降价工作。根据上级统一部署，及时调整新型冠状病毒核酸检测价格，由原来40元/次下调至16元/次（混合检测价格则由每样本10元调整为每样本4元）。

（三）推行数字化改革，经办服务更优质

1.“智慧医保”顺利上线。成立工作专班，制定工作“时间表”“路线图”，平稳上线“智慧医保”平台，并对标各类经办需求，持续优化系统流程，提高经办效率。

2.获评首批省级医疗保障服务窗口示范点。以当好“重要窗口”的建设者、展示者为己任，高标准争创“省医保窗口服务示范点”，深入实施“全员上阵”“改头换面”“亮牌立标”三大行动，成立专项工作小组，明确责任、连续作战，成功获评首批省级医疗保障服务窗口示范点，并以评选第二名成绩推荐国家级医保服务窗口示范点评选。

3.持续推进医保电子凭证推广应用。召开医保电子凭证推广应用会议，开展实地督查，提高通报频次，强化阶段考核，有力推进医保电子凭证推广应用工作。截至目前，我市医疗机构医保电子凭证结算率为42.82%。

4.完成2022年参保缴费工作。加强与部门、镇（街区）、村（社区）沟通协作，高质量完成2022年城乡居民基本医保、大病保险选缴保费征缴工作。基本医疗保险户籍人口参保率达到99.98%，大病保险选缴率达95.6%，两项征缴工作均位居金华第一。

（四）坚决守牢监管红线，基金监管更全面

1.推进行政执法规范化建设年活动。制定《XX市医疗保障局关于开展行政执法规范化建设年活动的实施方案》，开展“一月一主题”培训和技能比武活动，增强执法人员程序意识、规范意识，切实提高行政执法效率和水平。

2.建立多部门联动监管工作机制。深入推进医疗保障基金监管部门联动，召开多部门联合会议，建立医保、卫健、市场监管、公安、法院、检察院等部门联合监管机制，联合下发《XX市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》《XX市医疗保障基金部门联动执法结果互认实施细则》，形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局。

3.开展康复领域专项整治。聚焦康复项目是否存在诊疗不规范、违规收费等问题，是否存在虚开诊疗项目的欺诈骗保行为。对2020年1月1日以来，我市定点医疗机构涉及基本医疗保险基金支付的康复医疗服务行为和医药费用开展专项整治。截至目前，已完成我市18家定点医疗机构自查核查工作，发现存在不合理收费、分解收费等违规行为，共涉及违规金额达130余万元。

4.开展规范使用医保基金自查自纠。对市内医疗机构在2021年5月1日至2022年4月30日期间纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用开展自查自纠工作。截至目前，我市28家定点医疗机构对照自查自纠的9类问题项，121个问题全面完成自查自纠工作，共上报自查违规金额290万元。

5.深化“四色预警”基金闭环监管。一是扩大“驻院巡查代表制”覆盖面，在二级以上定点医疗机构驻点基础上，逐步覆盖其他定点医药机构。截至目前，通过核查输液药品、针灸推拿等项目，共发现35个问题，抽查病历2700余份，涉及费用381.57万元。举一反三，对全市其他医疗机构数据库进行筛选，涉及金额1947.06万元。二是“意外伤害调查”项目，截至5月底，共调查外伤病人1823人次，其中不可报349件，涉及医疗总费用329.46万元。

二、2022年下半年计划

我局将坚持以打造“支付方式改革闭环管理圈”“医保网办智办服务圈”和“医保基金安全生态圈”为切入点，凝聚共识、科学研判、勇于改革、敢于创新，推动我市医疗保障事业高质量发展上一个新的台阶。

1.全面做实市级统筹。根据《金华市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》《金华市全面做实基本医疗保险市级统筹工作要点》要求，有序推进各项工作。

2.持续迭代升级“安心医保支付”工作。完善门诊“APG点数法”支付，深化“病组点数法”支付，优化“一老一小一特殊”等分组，推进第二批同病同价病组落地。持续推进“PDPM点数法”付费，迭代升级“安心医保支付”。

3.健全门诊共济保障制度。根据上级统一部署，积极稳慎推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，确保改革平稳有序。

4.强化谈判药品保障。完善“双通道”保障机制，做到国谈药品“应配尽配”，力争三级综合性医院配药率达30%以上，“双通道”药店配药率达40%。

5.优化“智慧医保”平台功能。完善平台各项功能，做好“浙里医保”场景衔接，重塑相关医保服务事项，推进医保经办数字化改革。

6.医保电子凭证应用推广工作。加大政策宣传力度，优化医疗机构自助机、诊间结算流程，提升医务人员引导意识，合理引导参保群众使用，确保医保电子凭证月度平均结算率达到40%以上，力争达到50%。

7.做好2023年度扩面征缴工作。强化部门信息协同共享，优化缴费方式，确保基本医保户籍人员参保率达到99.9%以上，大病保险选缴率达94%以上。

8.配合做好医保经办服务示范年建设现场会工作。以获评省级医疗保障服务窗口示范点为契机，及时总结建设经验和做法。根据上级统一安排，配合做好现场会工作，推动金华全市医疗保障服务的持续优化和提升。

9.有序推进行政执法规范化建设年活动。根据方案要求，有序推进行政执法规范化建设年活动，推动共同富裕主题培训基层实训示范点建设，强化依法行政，提升示范点内涵，全面提升医疗保障行政执法规范化水平。

10.加强党的全面领导。牢固树立政治机关意识，学习贯彻党的二十大全会及省第十五次党代会精神，把党的政治建设贯穿于医保工作的全过程各方面，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。

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